Was het verstandig Nouri te reanimeren? Een pijnlijke, maar belangrijke vraag.
Ajax-voetballer Abdelhak Nouri ligt al bijna een jaar in coma sinds hij op 8 juli 2017 ter aarde stortte tijdens de oefenwedstrijd tegen Werder Bremen. Sinds deze catastrofe is er veel geschreven over de gezondheid van Nouri en over het ingrijpen van de medisch specialisten ter plekke op het veld. Op 2 december vorig jaar oordeelde een anonieme reanimatiespecialist in de Volkskrant dat er te laat was begonnen met reanimeren.
Ook werd bekend dat Ajax op de hoogte was van een anatomische afwijking bij Nouri die hartritmestoornissen kán veroorzaken. Advocaat en letselschadespecialist John Beer zei daarover op 6 januari in de Telegraaf dat Ajax te weinig had gedaan om de hartaanval te voorkomen. Er rijzen nog andere vragen nu de kans op ontwaken uit coma voor Nouri steeds kleiner wordt. Controversiële vragen. Had Nouri gereanimeerd moeten worden? Mag een arts stoppen met reanimeren als hij of zij twijfelt over de uitkomst ervan? Is het volgens de theologie van de drie grote monotheïstische religies een verplichting om te reanimeren ook als het vrijwel uitgesloten is dat iemand ooit nog een normaal leven zal leiden?
De Kanttekening spreekt daarover Martijn Maas (ambtelijk secretaris van de Nederlandse Reanimatieraad), Rienk Rienks (cardioloog aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht), Lody van de Kamp (rabbijn, zakenman en schrijver), Wim Eijk (kardinaal en portefeuillehouder medische ethiek voor de Nederlandse Bisschoppenconferentie) en Marzouk Aulad Abdellah (imam en religiewetenschapper gespecialiseerd in islamitische jurisprudentie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam).
‘In principe gaat men door tot dat het idee ontstaat dat het niet werkt. Als er binnen tien minuten geen enkele reactie is op reanimeren, dan neemt de kans op volledig herstel met elke volgende minuut heel snel af. Een arts moet dan de overweging maken of wat hij of zij doet wel zin heeft’, zegt Rienks. Volgens hem is er een verschil tussen de theorie en de praktijk. ‘De meeste artsen zijn huiverig om de reanimatie niet op te starten of af te breken. In ziekenhuizen wordt er altijd gevraagd of iemand gereanimeerd wil worden of niet, maar als de alarmbellen afgaan worden de mensen die niet gereanimeerd wilden worden vaak alsnog gereanimeerd. Het is als arts ook heel onnatuurlijk om niet de drang te hebben om iemand te redden, ook richting de familie.’
Het richtlijndocument Starten, niet starten en stoppen van de reanimatie van de Reanimatieraad geeft een aantal criteria waarop er gestopt mag worden met reanimatie en wanneer er helemaal niet gereanimeerd mag worden. Daarin is te lezen dat er niet gereanimeerd mag worden na een circulatiestilstand van meer dan vijftien minuten en als binnen die tijd nog niet is gereanimeerd door omstanders of professionele hulp. Ook dient de reanimatie gestopt te worden na twintig minuten als die niet effectief is gebleken.
‘De richtlijnen geven duidelijke indicatoren welke ritmes er in de afgelopen twintig minuten wel of niet opgetreden moeten zijn’, zegt Maas. ‘Het is dus van essentieel belang dat er snel gehandeld wordt. Er moet constant zuurstof naar de hersenen. De tijd tikt.’ Toch nuanceert Maas de duur van de reanimatie, ook als die lang duurt, betekent dat niet dat volledig herstel onmogelijk is. ‘Als er geen circulatie is en er wordt meteen gedefibrilleerd, dat betekent dat we met een schrok het hart weer in het goede ritme brengen, dan is de kans op overleving heel groot, maar we weten ook dat elke minuut dat daarmee gewacht wordt die kans met zo’n tien procent afneemt. De kans op overleving wordt dan steeds kleiner, maar dat zegt niet zoveel over de uitkomst, dus de kwaliteit van het leven. Ik ken een geval van een jongetje van zestien dat drie en een half uur gereanimeerd is en die is geestelijk toch volledig hersteld.’
Het is dus lastig te bepalen waar de ethische grens ligt, vindt ook Rienks. ‘Artsen zijn met name bij jonge mensen geneigd langer door te reanimeren. Te meer omdat er uitzonderlijke gevallen bekend zijn van lange reanimatie waarbij de patiënt toch volledig is hersteld. Daarnaast zijn er ook vaak twijfelgevallen, patiënten die een beetje reageren op reanimatie en dan weer wegvallen. Het is daarom niet eenvoudig daar een vaste code over af te spreken.’ Hoewel de reanimatiespecialist uit de Volkskrant meende dat er te laat was begonnen met het reanimeren van Nouri, twijfelt Rienks niet over de vraag of de voetballer gereanimeerd had moeten worden. ‘Daar is mijns inziens geen enkele discussie over. Het betreft een collaps bij een ogenschijnlijk gezonde jonge man. De kans op een goede afloop lijkt me bij hem a priori groot.’
Hoewel zowel Maas als Rienks voorzichtig zijn in het trekken van een ethische grens, laat de richtlijn van de Reanimatieraad ruimte voor een discussie waarin de ethiek van reanimatie verder besproken kan worden. Zo staat er geschreven: ‘Reanimatie is per definitie ‘kleine kans geneeskunde’. Het niet starten van een reanimatiepoging vanwege de overweging dat de poging slechts een kleine kans van slagen heeft is zeker niet terecht. Op basis van een medische en maatschappelijke discussie zou beoordeeld kunnen worden met welke kans een reanimatiepoging niet meer gestart wordt. Een dergelijke discussie omvat een groot aantal maatschappelijke en ethische overwegingen en gaat deze richtlijn te boven.’
Rienks juicht een dergelijke discussie toe, maar verwacht niet gelijk een andere uitkomst. ‘Het lijkt me dat deze discussie door de Reanimatieraad zou moeten worden aangezwengeld. Het lastige in de praktijk is natuurlijk dat je maar heel kort de tijd hebt om te beslissen over wel of niet reanimeren bij een onbekende patiënt. Het zal er dus wel op neerkomen dat je toch maar begint. Zolang we de uitkomst van de reanimatie niet goed kunnen voorspellen, zal de discussie over wel of niet reanimeren afhangen van het standpunt van betrokkene, als dat bekend is, en de kennis over betrokkene over bestaande problematiek zoals hartafwijkingen, kanker of dementie. Wat ook voorkomt is dat hartpatiënten met een verhoogde kans op fatale hartritmestoornissen in het ziekenhuis met hun behandelaars afspreken dat ze ‘beperkt’ willen worden gereanimeerd, dat wil zeggen alleen een elektroshock om het abnormale ritme te herstellen en als dat dan niet helpt wordt er geen verdere actie ondernomen.’
Theologische visies
Aulad Abdellah wil die medische discussie niet in de weg zitten. ‘Het is de taak van de artsen om te bepalen wanneer iemand wel en wanneer niet gereanimeerd mag worden. Als de artsen zeggen dat het beter is om niet te reanimeren, dan moeten wij als geestelijken de artsen daarin volgen. Het gaat hier om een specialisatie, als moslimgeleerde moet je niet op de stoel gaan zitten van een arts.’ Toch zijn er binnen de islamitische, joodse en christelijke theologie wel richtlijnen als het gaat om de invloed van de mens op leven en dood. Cruciaal is volgens Aulad Abdellah de vraag wat ‘dood’ is. Is iemand dood bij hartstilstand of bij hersendood? ‘Moslimgeleerden zeggen dat bij hersendood de persoon als overleden moet worden beschouwd, maar als alleen het hart niet klopt en met reanimatie kan je het hart weer laten kloppen, dan leeft de persoon nog. Hij of zij kan dan immers nog herstellen. Het is volgens de islamitische principes geen verplichting om te reanimeren bij hartstilstand, maar het is uiteraard goed dat de artsen hun best doen iemands leven te redden. Het redden van het leven van mensen zie ik zelf wel als een verplichting, dus als je iemand kan redden, dan moet je dat doen. Doe je dat niet, dan wordt je volgens de islam gezien als medeplichtig aan wat de ander is overkomen.’
Volgens Van de Kamp is het vanuit de joodse wet een absolute verplichting om een mens te redden als dat mogelijk is. ‘Daar zijn wel grenzen aan verbonden. Als na de reanimatie de persoon kunstmatig in leven wordt gehouden, dan is dat niet toegestaan. Als er sprake is van ernstige hersenbeschadiging door zuurstofgebrek of als tijdens de reanimatie blijkt dat het hart zijn functie niet meer zelfstandig kan vervullen, dan dient men te stoppen met reanimeren.’
Het na reanimatie kunstmatig in leven houden van een lichaam is onder islamitische theologen een groot discussiepunt volgens Aulad Abdellah. ‘Sommige moslimgeleerden zeggen over hersendood dat we zo’n persoon niet kunstmatig in leven mogen houden, omdat hij of zij volgens de islam al dood is. Zijn functies komen niet terug, dus waarom moeten we dan in deze persoon investeren? Ze stellen dat zo’n persoon dan van de machines af moet. Anderen zijn strenger en zeggen dat we alles moeten doen om het leven te redden.’
Eijk stelt net als Van de Kamp dat iemands leven redden verplicht is. ‘Volgens de katholieke leer is de toepassing van medische behandeling met als doel het leven instandhouden verplicht, als er een geproportioneerde evenredige verhouding bestaat tussen enerzijds de kans op levensbehoud en anderzijds de kans op bijwerkingen en complicaties en ook de kosten van de behandeling en de inzet van personeel. Wanneer een geproportioneerde behandeling achterwege gelaten of onderbroken wordt en de patiënt als gevolg daarvan sterft, is er sprake van een situatie die ethisch gezien gelijkwaardig is met levensbeëindigend handelen.’
Wat als iemand van tevoren heeft aangegeven niet gereanimeerd te willen worden? Eijk: ‘Als iemand bij voorbaat weigert een reanimatie te ondergaan, terwijl dat een geproportioneerde behandeling is, dat wil zeggen een behandeling waarmee op relatief eenvoudige wijze zonder een grote kans op bijwerkingen en complicaties het leven had kunnen worden gered en de persoon als gevolg daarvan sterft, dan is sprake van een situatie die ethisch gezien gelijkwaardig is met suïcide. Immers de kosten en inzet van personeel spelen, zeker in een instelling voor gezondheidszorg in de westerse wereld, bij reanimatie nauwelijks een rol. Aangezien suïcide volgens de katholieke leer niet aanvaardbaar is, is het achterwege laten van reanimatie dat ook niet, wanneer een geproportioneerde behandeling wel mogelijk was.’ Toch biedt volgens Eijk ook de Katholieke Kerk ruimte voor de mogelijkheid niet te reanimeren bij ernstige gevallen. ‘In het geval dat de verhouding tussen de kans op levensbehoud en de kans op ernstige bijwerkingen en complicaties bij reanimatie ongeproportioneerd is, dan ligt de zaak anders. In dit geval kan de patiënt, nadat hij of zij zich daarover heeft laten voorlichten door de arts of het behandelend team, legitiem besluiten om van reanimatie af te zien. Als reanimatie dan achterwege wordt gelaten en de patiënt als gevolg daarvan sterft, is er geen sprake van een situatie die ethisch gezien gelijkwaardig is aan suïcide. De patiënt is dan niet verplicht om zich te laten reanimeren. Dit is een situatie waarin men de eindigheid van het leven onder ogen moet zien en proberen te aanvaarden. Als er tussen de kans op levensbehoud en de kans op bijwerkingen en complicaties een wanverhouding bestaat, dan dient van reanimatie überhaupt te worden afgezien.’
Wat is de wil van God?
Waarom kreeg Nouri een hartaanval? Is dat zijn lot? Als het zijn lot is, mag de mens dan wel ingrijpen? Aulad Abdellah gelooft niet dat de wil van God indruist tegen de wil van de mens. ‘Stel dat je ziek bent, dan zou je kunnen stellen dat dat je lot is, dat het de wil is van God, dus waarom zouden wij hem helpen? Aan de andere kant wil de Koranische traditie dat je je medemens helpt. De wil van God bestaat wel, maar is ook van de mens zelf. Medicijngebruik is ook daarom een discussiepunt. Moslims zien ziekte als een beproeving, dus waarom met medicijnen die beproeving verzachten? Er zijn geleerden die zo denken, maar zo zie ik dat niet, want juist het redden van de mens is islamitisch.’
Toch zullen veel mensen zich afvragen waarom juist hun geliefde getroffen is door een hartaanval. Aulad Abdellah worstelt ook met die vraag. ‘Dat is hetzelfde als bijvoorbeeld waarom iemand ziek is of vermoord wordt of bijvoorbeeld waarom de ene helft van de wereld arm en de andere rijk is. Dat zijn natuurlijk heel lastige vragen. We moeten daarvoor niet de schuld aan God geven. Moslims geloven dat God in het paradijs alles in perfecte staat heeft geschapen, het leven daarentegen kan heel zwaar zijn. Het is aan ons, aan de artsen en iedereen van goede wil, om zij die lijden te beschermen.’
Eijk benadrukt dat God de mens een vrije wil heeft gegeven. ‘De mens is geschapen naar Gods beeld en gelijkenis en is daardoor uitgerust met verstand en vrije wil. De mens heeft daardoor een, zij het beperkte, vorm van voorzienigheid en draagt daarom verantwoordelijkheid, ook voor het behoud van zijn of haar leven en gezondheid. Hij of zij dient dat in stand te houden met geproportioneerde middelen, maar is niet verplicht dat te doen met ongeproportioneerde middelen.’
Een zware beproeving
Op de vraag wat hij zou willen meegeven aan de vrienden en familie van Nouri, antwoordt Aulad Abdellah: ‘Ik zou willen zeggen dat het leven toebehoort aan Allah. Het is aan niemand anders dan Allah om het leven te nemen of te beproeven. We moeten het zien als een beproeving. Het beschermen van het mensenleven is één van de zes fundamentele verplichtingen in de islam die nagestreefd moeten worden. De artsen moeten hun best doen om Nouri uit zijn coma te halen. Als het kan, dan moeten ze daarvoor zorgen. We moeten vertrouwen houden in Allah. Het opgeven van hoop, dus dat Nouri nooit meer wakker wordt, is niet islamitisch, je moet altijd hoop houden. In de Koran staat ‘hoe meer iemand beproefd wordt, hoe meer iemand wordt beloond’. Hoe meer de familie geduldig is over wat Nouri is overkomen, hoe meer de familie daarin beloond zal worden. Natuurlijk ben ik me terdege bewust van hoe enorm zwaar de beproeving is die de familie ondergaat. Hoop houden dat het goed komt met Nouri is het enige wat we kunnen doen.’
